一、制度框架
城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）待遇包括住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险等待遇。
二、参保对象
1.本市户籍的未就业城乡居民；
2.非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）和中、小学接受全日制教育的学生，以及幼儿园、托儿所儿童；
3.在本市参加社会保险的异地务工人员的学龄前子女（含新生儿）；
4.持我市居民居住证（含港澳台居民居住证）的人员。
三、缴费标准
四、政府全额资助参保的困难居民对象范围
符合以下条件的困难居民参保人个人免缴费，由政府全额资助参保：
1.最低生活保障对象；
2.特困供养人员；
3.最低生活保障边缘家庭成员；
4.纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称农村易返贫致贫人口）;
5.纳入监测范围的城镇易返贫致贫人口（以下简称城镇易返贫致贫人口）;
6.脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围人员；
7.重度残疾人；
8.精神和智力残疾人；
9.困境儿童（包括最低生活保障家庭和最低生活保障边缘家庭儿童、特困供养儿童、民政部门认定的享受孤儿基本生活费的孤儿、事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童、残疾儿童、重病儿童）;
10.符合条件的退役军人等优抚对象（指符合江办发 〔2008〕10号文规定条件的三类人员：第 一类既享受低保救济 且享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）。
五、参保缴费
（一）缴费时间
1.每年9月1日至12月31日为下一年度居民医保集中参保缴费时间。城乡居民参保应当按缴费标准，一次性足额缴纳全年医保费（中途不退费）。参保人个人缴费成功后，方可确认个人参保资格；参保人超过扣费期仍未缴费成功的，视作自动弃保。
（二）缴费方式
1.原已参加居民医保的参保人，仍按原缴费方式进行银行代扣代缴，参保人需存足居民医保应缴费用。
2.未参保的城乡居民持以下资料于2023年12月31日前到对应的办理地点按规定办理参保登记手续，或通过“粤医保”微信小程序-“城乡居民参保登记”办理参保登记手续。
备注：1.居民医保参保人也可通过微信登录“粤医保”小程序主页，在【业务办理】模块中，点击【城乡居民在线缴费】模块，即可跳转到“粤税通”小程序进行缴费。
除了符合中途参保的人员外，当年没有在规定期限集中缴费的，不能补缴，只能在下一年度参保缴费。居民医保参保人缴纳居民医保费后，未进入居民医保待遇享受期前，发生死亡、重复缴费、参加职工医保、在其他统筹地区重复参加居民医保的，医保经办机构可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。参保人在居民医保待遇享受期开始后，暂停居民医保参保关系的，个人缴费不再退回。
我市基本医疗保险在参人员或本市户籍人员的孕程婴儿自孕期24周起即可办理新生儿医保预参保业务，申请人（新生儿母亲）可在“粤医保”微信小程序或新生儿预参保地医保经办机构办理预参保手续，参保缴费成功后，宝宝自出生起便可即时联网报销医疗费用，享受医保待遇。如新生儿享受跨年待遇的，应同时缴纳两年的居民医保费。
（三）变更或停保
参保人若需变更或停保的，应于2023年10月7日前到镇（街）公共服务中心申报。符合参保条件，上年度已参保且未及时办理变更或停保手续的，信息管理系统将按新社保年度缴费标准直接由银行代扣代缴。
（四）重复参保
重复参加职工医保的，保留就业地参保关系；重复参加居民医保的，保留常住地参保关系；学生重复参保，保留学籍地参保关系；跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，保留职工医保参保关系。以上各类情形在保留一个参保关系同时，应及时终止重复的参保关系。以非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。
六、医保待遇
（一）住院待遇：基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额（含大病保险）为54万元。
注：1.居民医保参保人享受住院待遇，由居民医保基金按规定支付；享受大病保险待遇由居民大病保险资金按规定支付。其中，大病保险以年度累计自付范围内医疗费用
进行分段。
2.居民医保中，返贫致贫人口、最低生活保障对象大病保险起付标准下降70%，
支付比例提高10个百分点；特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童大病保险起付
标准下降80%，支付比例提高20个百分点。上述人员大病保险不设年度最高支付限
额。
3.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家
庭病床的，不设起付标准。
4.参加居民医保的特困供养人员住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医
疗机构住院，基金支付比例提高10个百分点。
5.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用
由参保人个人支付。
6.表中“其他支付情形医疗机构”包括异地转诊人员转诊（复诊）备案到市外定点
医疗机构就诊、急诊人员因急诊和抢救到市外定点医疗机构就诊，支付比例低于本市
相同级别医疗机构10个百分点；急诊人员因急诊和抢救在市内、市外非定点医疗机
构就诊，支付比例低于本市三级定点医疗机构10个百分点。
7.表中“未按规定办理手续支付比例”是指参保人未按规定办理跨市、跨省转诊（不
含市内转诊）手续、超时办理零星报销手续（超过规定的办理时限，但不能超过2年，
其中先行支付不能超过3年）、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续等情形，
发生的住院医疗费用政策范围内支付比例（含大病保险支付比例）。
8.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构住院时间在90天以上的，按90天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。
9.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（含在校学生）按规定办理异地就医备案手续后，在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构标准执行；在参保地医疗机构和转诊到备案地以外的定点医疗机构的住院医疗费用基金支付比例在我市同等级别医疗机构标准基础上降低10个百分点，起付标准按其他支付情形医疗机构标准执行。
10.符合医疗机构住院规范（含住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形）的医疗费用纳入医保住院费用结算范围。
参保人应在入院后 48 小时内办理定点医疗机构住院登记手续。
12、参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。
（二）普通门诊待遇
注：
1.参加居民医保参保人员只可在一级及以下定点医疗机构或我市儿童专科定点医疗机构中选定一家，享受普通门诊待遇，由居民医保基金按规定支付。
2.年度累计未达到最高支付限额，不可结转下年度使用。参保人门诊定点机构选定后，基本医疗保险年度内原则上不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。
3.表中“办理转诊手续到非选定的定点医疗机构”是指参保人员经选定的定点医疗机构转诊后30日内在非选定的定点医疗机构就医的情形。
（三）门诊特定病种待遇
注：
1.上表“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实际基金支付累计额。居民医保参保人享受门诊特定病种待遇，由居民医保基金按规定支付。
2.居民医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度支付限额增加180元。
3.当季度累计最高支付限额，不能结转下季度使用。
4.门诊特定病种人员到市外定点医疗机构就诊等情形，支付比例低于本市相同级别医疗机构10个百分点；急诊人员因急诊和抢救在市内、市外非定点医疗机构就诊，支付比例低于本市三级定点医疗机构10个百分点。
5.特困供养人员居民医保参保人特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点（基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算）。
6.其中“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病；精神病和重性精神疾病应当在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构就诊，基金才予以支付。
7.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦（属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围），定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每季度6000元，基金支付比例为80%。
8.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（含在校学生）按规定办理异地就医备案手续后，在备案有效期内，参保人在备案地定点医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用，基金支付比例按我市同等级别医疗机构标准执行；在本地定点医疗机构和到备案地以外定点医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用，基金支付比例在我市同等级别医疗机构标准基础上降低10个百分点。
七、就医管理
（一）住院结算
参保人在定点医疗机构就医的，应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证和社保卡（在社保卡制发前，参保人可直接凭身份证等相关证件，未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），办理基本医疗保险住院登记手续。参保人在已建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院，出院时医疗机构应按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用（含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用），其余的医疗费用（含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用），由医疗机构与市医保中心按有关规定办法结算。
参保人在未建立基本医疗保险实时结算的医疗机构住院就医的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，自出院之日起2个月内持以下资料（医院提供资料需加盖医院业务章），到市行政中心一楼或各镇（街）公共服务中心办理待遇审核手续：1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份证原件和复印件）；2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发、遗失或暂无法办理的，需提供本人指定银行账户，转账划入指定账户）；3.出院小结或出院记录原件；4.疾病诊断证明书原件；5.医技类检查诊断报告（如CT、MRI等）原件；6.当次收费汇总清单（明细表）原件；7.法定的医疗机构住院收费收据原件；8、参保人住院期间使用人血白蛋白须提供病危或抢救证明，所有血液及成份血使用（对抢救、手术中用血及血色素等于或低于60G/L）须提供相关证明；9、其他相关资料（因交通事故住院需提供公安交通管理部门证明；属转诊、备案就医的需提供经审批的相关表格）；10、在澳门和记娱乐场,菠菜导航网：定点医疗机构就医但没进行实时结算的，还须提供经医疗机构填写并盖章确认的《澳门和记娱乐场,菠菜导航网：定点医疗机构实时结算信息反馈表》（以下简称《实时结算信息反馈表》）。
（二）江门市内非定点医疗机构住院
参保人在江门市期间因急诊、抢救住院的，基金按规定予以支付。非急诊、抢救在江门市内非定点医疗机构住院的，基金不予支付。参保人在非定点医疗机构住院治疗的，须在入院之日起10日内，由参保人或亲属到市行政中心一楼办理非定点医疗机构的住院备案手续。参保人在非定点医疗机构住院期间病情稳定可以转院的，须转本地定点医疗机构治疗。需继续转往非定点医疗机构的，需由首次收治医疗机构出具转院证明。
（三）江门市外异地就医
江门市外异地就医包括下列适用范围（不含赴港、澳、台地区及出国）：
1.异地长期居住人员
①.异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。办理时需提供以下材料：a.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托代理人办理的，还应查验代理人身份证件）；b.《广东省异地就医登记备案表》（以下简称《备案表》；c.户口簿首页和本人常住人口登记卡或《基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》。
②.异地长期居住人员 ：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。办理时需提供以下材料：a.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托代理人办理的，还应查验代理人身份证件）；b.《备案表》；c.居住证明或《基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》。
③.常驻异地工作人员：指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，比同常驻异地工作人员，且不受半年以上的时间限制。办理时需提供以下材料：a.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托代理人办理的，还应查验代理人身份证件）；b.《备案表》；c.参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或《基本医疗保险异地就医备案个人承诺书》。
2.临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。
①异地转诊人员：指参保人因病情复杂、危重，经当地二级以上（含二级）定点医疗机构（专科医院除外）诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件，需市外转院诊疗的。办理时需提供以下材料：a.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托代理人办理的，还应查验代理人身份证件）；b.《备案表》；c.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。
异地转诊人员备案由符合条件的定点医疗机构办理。由定点医疗机构提出申请，填写《江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表》，经医务科（医保科）审核后盖章，由定点医疗机构通过国家医疗保障信息平台推送备案信息至参保地经办机构。
②异地急诊抢救人员：指因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员。医疗机构为参保人员办理门诊结算或“入院登记”时，按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，视同已备案，允许参保人员按我市异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。
③其他临时外出就医人员：省内跨市异地就医可免备案直接结算相关住院医疗费用；跨省异地就医按国家相关规定执行。参保人申请办理该备案类型时，需提供以下材料：a.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托代理人办理的，还应查验代理人身份证件）；b.《备案表》。
注意事项：
参保人可通过参保地经办机构窗口、指定的线上办理渠道或国家医保服务平台APP、“粤医保”小程序等多种渠道申请办理登记异地就医备案手续；办理异地就医备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务；备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用；以个人承诺书方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇。
参保人需办理江门市外入（转）院手续，由定点医疗机构提出申请，填写基本医疗保险市外转院申请表，经定点医疗机构相关科室审核后盖章，由定点医疗机构通过信息系统上传到国家医疗保障信息平台。特殊危急病情，经定点医疗机构相关科室批准后先行入（转）院，并自入（转）院之日起10个工作日内由参保人或亲属到行政中心一楼或由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。
住院期间不能同时享受门诊特定病种待遇和普通门诊待遇，因就诊医院无法提供相关检查项目或者药品治疗，需到外院检查或治疗的情况除外。
其他临时外出就医人员备案有效期为六个月，有效期内可以在就医地多次享受直接结算服务。参保人非急诊且未转诊临时外出在省内定点医疗机构住院无需办理备案手续，出院时可直接联网结算相关医疗费用。
参保人员异地就医出院结算前允许补办备案（包括长期和临时异地备案、异地生育就医人员）。出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按我市相关规定申请零星报销。
（四）门诊特定病种专用证申请
（一）办理条件：参保人患有诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病且属于江门市门诊特定病种的范围内57种疾病。
（二）办理流程：
1、向具备相应特定病种诊断资格的定点医疗机构申请特定病种待遇认定。定点医疗机构受理参保人的申请，并按照我市门诊特定病种有关政策及准入标准予以认定，对符合申请资格和病种范围的，填写《门诊特定病种待遇认定申请表》（简称《申请表》），定点医疗机构医保业务管理部门应当对《申请表》进行审核确认并相关科室确认盖章，符合规定的，将认定信息上传至医保信息系统备案。
2、因系统问题导致符合规定的定点医疗机构无法办理的，持以下资料到行政服务中心一楼或各镇（街）公共服务中心办理登记审核手续：
①《门诊特定病种待遇认定申请表》；
②病历资料或出院小结；
③检查报告结果原件及复印件；
④符合规定的定点医疗机构出具的相关病种疾病诊断证明原件；
⑤身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份证原件和复印件）；
⑥社保卡（原件和复印件）。
（三）注意事项：
1、艾滋病参保人申请办理特定病种门诊待遇手续，应先到所属疾病预防控制中心的艾滋病防控部门统一申请，取得疾病预防控制中心出具的诊断证明（加盖公章）后，由疾病预防控制中心持本条第（二）项规定的其他资料到参保所在地医保经办机构统一代办登记。
2、序号21、30、35的参保人申请办理特定病种门诊待遇手续，由参保人或家属向专科医院提出并填写《申请表》；序号1-6的参保人申请办理特定病种门诊待遇手续，由参保人或家属向本市精神卫生医疗机构（江门市第三人民医院、新会区第三人民医院、澳门和记娱乐场,菠菜导航网：第三人民医院、台山市斗山镇中心卫生院、台山市慢性病防治站、鹤山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出并填写《申请表》；精神卫生医疗机构医保业务管理部门应当对《申请表》进行审核确认并盖章，符合规定的，将认定信息上传至医保信息系统备案。
3、定点医疗机构按照规定将认定信息上传至医保信息系统备案的时间即为参保人门特病种待遇享受有效期的开始时间，按照自然日计算，到期自动终止。
4、①参保人员应当在其相应门特病种有效期届满前30日内办理续期；未按规定办理续期的参保人若在前一有效期终止后的30日内（含第30日）进行补办，可继续享受待遇。参保人可携带既往病历、检查报告结果等资料到符合条件的定点医疗机构申请，并填写《门诊特定病种待遇认定申请表》办理，特定病种专用证有效期自前一有效期满后次日起顺延。
②参保人超过门诊特定病种有效期30日后仍未办理续期的，如需继续享受待遇，须到符合条件的定点医疗机构重新申请门诊特定病种认定，病种有效期自申请日计算。
5、每申请认定一个门特病种，需填写一份《申请表》。
（五）门诊特定病种零星报销
参保人若在未建立基本医疗保险实时结算的定点医疗机构门诊特定病种就医的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在2年内持以下资料（医院提供资料需加盖医院业务章），到行政中心一楼或各镇（街）公共服务中心办理待遇审核手续：1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还须提供代理人身份证原件和复印件）；2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，需提供本人银行卡或本人结算户存折）；3.按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户；4、门慢门特登记信息证4.法定的医疗机构门诊收费收据原件；6当次收费汇总清单（明细表）原件；7、医技类费用（如CT、MRI等）检查诊断报告原件等其他相关资料。
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