身份证号码

邮政编码

通信地址

联系电话

手机号码

电子邮箱

法人或者其他组织

单位名称

组织机构代码

营业执照

法人代表

联系人

联系人电话

联系人电子邮箱

               所   需  政  府  信  息  情  况

所需的政府信息

文件名称

文号

或者其他特征描述:

所需政府信息用途(单选,提交自身特殊需要关联性证明)

□自身生活需要 □自身生产需要 □自身科研需要  □查验自身信息

是否申请减免费用

(仅供公民申请)

□申请(减免费须提供证明)  　□不

提供政府信息的指定方式(单选)

□纸质  □电子邮件  □其他

获取政府信息的方式(单选)

□邮寄    □传真  □网上获取  □自行领取  □当场查阅、抄录

申请人签名或盖章

申请时间

    年   月   日